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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Lungenhochdruck: Nur durch die Lunge beeinflusst?



hub29
02.11.2012, 00:07
Hi,

je enger die Gefäße in der Lungen sind, desto höher der Druck - logisch...

Wenn der Druck mal höher und mal niedriger ist - hängt das dann NUR mit der Enge/Weite der Gefäße zusammen oder gibt es noch andere Faktoren?

Viele Grüße,

Martin

Ralf
02.11.2012, 10:19
Hallo Martin,

klar gibt es andere Faktoren.

Denn der Druck ergibt sich aus den 2 Größen HZV (Herz-Zeit-Volumen, alias CO = Cardiac Output; das ist nichts anderes als die Pumpleistung in Liter/min)
und dem pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR = pulmonary vascular resistance).

Ohne Berücksichtigung der Einheiten ergibt sich die Formel

PAP = PVR * HZV (Das bedeutet egal welcher der beiden Parameter größer wird, der PAP steigt).


Nehmen wir zunächst den PVR als statisch an, als Ergebnis der Morphologie der Lunge, sprich der Gefäßveränderungen, Querschnitte, aktuellen Medikation etc.

Dann beeinflusst das momentane HZV maßgeblich den aktuellen PAP, den man dann z.B. mittels Echo oder Katheder messen kann.
(Angst beim Katheder = höherer gemessener Wert als z.B. zu Hause auf dem Sofa)


Was beeinflusst nun das HZV?

Das HZV wird vor allem durch den Sauerstoffbedarf des Körpers bestimmt.
Das heißt wenn du aktiv bist, ist das HZV höher als in Ruhe. Die Zellen schreien nach Sauerstoff und der Puls beschleunigt sich.
Es muss mehr Blut durch den Engpass in der Lunge gepresst werden, der PAP steigt.

Bei Gesunden weiten sich die Lungengefäße bei Belastung (PVR sinkt also), sodass der Druck in der Lunge niedrig bleibt. Aber leider funktioniert der Mechanismus in der PH-Lunge nicht mehr bzw. nicht so mehr so gut. (PVR bleibt weitgehend konstant oder steigt sogar, dazu später).

Das HZV wird aber auch durch Stresshormone, z.B. als Reaktion auf Angst, Gefahr, psych. Belastungen etc. erhöht. (Flucht-/Krampfbereitschaft wird hergestellt).

Auch das Körpergewicht beeinflusst das HZV, denn jede einzelne Zelle braucht Sauerstoff! Übergewichtige können also ihre Gesamtsituation durch Abnehmen verbessern. Denn weniger (Fett-)zellen = weniger HZV => durchschnittlicher PAP sinkt. Außerdem schleppt man das Gewicht nicht rum, was ebenfalls weniger Leistung (und damit HZV) erfordert. Man profitiert also doppelt, neben den div. anderen postiven Effekten auf den Stoffwechsel. Da ich weiß, dass du eher schlank bist, fällt bei dir diese Stellschraube aber weg.
Ich selbst könnte daran drehen - wenn ich es denn endlich mal wieder hinkriegen würde.

Es gibt noch weitere Stellschraube für das HZV, die adressiert Prof. Grünig in der Heidelberger REHA (Klinik Königstuhl): Individuell angepasstes (!!!) körperliches Training. Die Philosophie dahinter ist u.A. dass ein trainierter Muskel bei gleicher Belastung weniger Sauerstoff benötigt als ein untrainierter; was zur Folge hat, dass als Reaktion auf eine Belastung, z.B. Treppensteigen, der Puls und damit das HZV nicht mehr so hoch geht. ABER VORSICHT: Die individuelle Anpassung des Trainingspensums sollte unter der Sachkompetenz eine speziellen PH-REHA erfolgen, also aktuell vor allem der Klinik Königstuhl oder vergleichbarer Angebote!. Ein niedergelassener Physiotherapeut könnte die Situation ggf. falsch einschätzen.

Und auch Atemtraining wirkt sich positiv aus; das ist ja ebenfalls eine Säule der Heidelberger REHA. Aus der Erinnerung meine ich gelesen zu haben, dass es es sogar 2/3 der Gehstreckenzunahme der REHA Heidelberg ausgemacht hat. Kann mich aber vertun.
Indem mann die Atmung optimiert, sorgt man ja für eine bessere Oxigenierung des Blutes. Und wenn dadurch pO2 und O2-Sättigung zunehmen, transportiert das Blut ja auch mehr Sauerstoff pro gepumptem Liter.

Das durchschnittliche HZV über den Tag bestimmt also den durchschnittlichen Druck in der Lunge über den Tag.

Aber die Spitzenbelastungen (Physisch und Stress) am Tag, die sich durch Atemlosigkeit etc. zeigen, die führen zu Spitzen-PAP-Werten, und genau die sind dann gefährlich, weil sie die weitere Proliferation der Gefäß-Zellen anregen können, also die Krankheit zusätzlich verschlimmern. Deshalb wird auch eindringlich vor Belastungen, die zu Atemnot führen oder sich anderweitig bemerkbar machen gewarnt.

Häufige hohe Spitzenbelastungen reduzieren also die Lebensdauer! Und sind daher gar nichts für uns!


Zusammenfassung Senkung des HZV:

* Spitzenbelastungen vermeiden
* Psych. Belastungen gering halten, ggf. Lebenssituation anpassen, oder bei Bedarf begleitende sanfte (!) begleitende aber nicht aufdeckende Pychotherapie (also eher VT als Psychoanalyse etc.)
* Entspannungsübungen (z.B: Progessive Muskelentspannung nach Jakobson, Autogenes Training, etc. etc. )
* Körpergewicht runter (wenn übergewichtig)
* Individuell angepasster REHA-Sport (REHA Heidelberg Königstuhl), und immer in Maßen und unter der max. Belastung
* Atemtraining


Jetzt nochmal zum PVR:

Den ergänze ich später, muss jetzt zum REHA - Sport ;-))

EDIT: REHA-Sport, Einkäufe hochschleppen etc. erledigt. Jetzt erhole ich mich mal kurz beim Weiterschreiben, dann geht's ans Kochen ;-)


Der PVR unterliegt ebenfalls gewissen Schwankungen, er ist also nicht so konstant wie oben zunächst angenommen.
Diese sind aber aus meiner Sicht nicht so hoch, wie beim HZV.

Was kann den PVR beeinflussen?

Es gibt eine Studie aus dem Jahr 2000, in der PAH-Patienten unter Katheder einem computergestützten Stress-Belastungstest ausgesetzt wurden.
Die Studie ergab eine Steigerung des mPAP um durchschnittlich 9,4mmHg (bei mPAP Ausgangswerten in Ruhe von 48 bis 65mmHg.
Gleichzeitig stieg aber auch der PVR als Reaktion auf den Stress um 149 ± 25 dyne s cm–5 (P<0·001). Hier gibt der Abstract leider keine Ausgangswerte an.
Quelle: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2281.2000.00287.x/abstract;jsessionid=975705E5427DA2A63BFE8036294E77 A8.d03t01

Es gibt auch einige wenige Publikationen aus Tierversuchen, die zeigen, dass eine Stimmulation des Sympathikus (was ja bei Belastungssituation passiert) eine Steigerung des PVR bewirkt.

Die aktuelle Meldung, dass in China das Durchtrennen der Nerven um die Pulmonalarterie den Druck und den Widerstand deutlich senken konnte, weist ja auch darauf hin, dass die Lunge bei PH eben doch auf alles Mögliche reagiert. (http://www.phev.de/forum/showthread.php?2263-Chinesische-Forscher-pr%E4sentieren-ganz-neue-Methode-der-PAH-Behandlung)

Normale gesunde Lungen haben wenige glatte Gefäßmuskelzellen um die Gefäße herum, die Kapillare haben (glaube ich) gar keine.
Bei PAH entwickeln sich aber mit der Zeit mehr und mehr Gefäßmuskelzellem um die Arterien und auch die kleinen Gefäße, als Reaktion auf den Druck. (Gegendruck erzeugen).
Es kann also sein, dass genau diese Zellen dann auch auf typischen Stresshoromone (Adrenalin, Noradrenalin) und eben die Nervenreize über die o.g. Nerven reagieren.
Sie reagieren auf jeden Fall dadurch heftiger und deutlicher als bei Gesunden.

[Einschub: Manche (gefühlt viele) Gutachter kennen die genauen Zusammenhänge nicht, und wissen nur aus ihrem Studium, dass die Lunge sich bei Belastung entspannt und der Druck nicht ansteigt etc.
das kann dann auch schon mal eine objektive Beurteilung der Verfassung/Situation von PH-Patienten. Besonders auch der Auswirkungen von psychischen Belastungen auf einer stressigen Arbeitsstelle (ggf. Mobbing, zeitlicher Stress etc. Es ist also wichtig, darauf hinzuweisen und das ggf. auch zu belegen. Z.B. durch Entsprechende Studien-Ergebnisse]

Der PVR wird selbstverständlich auch durch die aktuellen PH-Medikamente beeinflusst. Er schwankt also auch mit der Verfügbarkeit dieser Medis im Blut. (Revatio und auch die Inhalation mit Ventavis wirken so kurzzeitig, dass es zwischen den Einnahmen/Inhalationen zu deutlichen Schwankungen im Blut/in der Lunge kommt. Andere langsam wirkende Medis sorgen da für konstantere Verhältnisse (z.B. Adcirca, Volibris, bald auch Macitentan, langwirkende CCB, Dauerinfusionen mit Prostanoiden). Tracleer nimmt man 2x täglich, das liegt irgendwo dazwischen.

Auch der Sauerstoffgehalt in der Lunge beeinflusst den PVR. Deshalb sinkt der PAP auch bei einigen etwas während der Katheder-Testung mit Sauerstoff. Der Hintergrund ist hier, dass sich sauerstoffarme BEreiche der Lunge zusammenziehen (der lokale PVR steigt also). Durch Sauerstoff kann diese Reaktion verhindert oder gemildert werden. Leider ist Sauerstoff nicht für alle PAH Patienten eine Option (Er ist es dann nicht, wenn der pCO2 in der Blutgasanalyse unter Normal ist). Auch auf dieser Achse wirkt das o.g. Atemtraining. Wahrscheinlich gehört es sogar eher hier in (Senkung des PVR) als oben (Senkung des HZV).

FAZIT:

Man kann also - in Grenzen - durchaus selbst etwas verbessern. Besonders die REHA in Heidelberg (oder gleichwertige Angebote) ist hier sehr zu empfehlen, weil sie das Verhalten insgesamt genau dahingehend schult und trainiert.

In einer gesonderten Antwort schreibe ich später evtl. noch ein paar eigene Erfahrungen hier in den Thread.

LG Ralf

ACH ja, mein "DISCLAIMER": Das was ich hier beschreibe, ist mein aktuelles Verständnis der Zusammenhänge. Ich bin KEIN ARZT!!!! ES KÖNNEN DURCHAUS EINZELNE FEHLER ODER FEHLEINSCHÄTZUNGEN VORKOMMEN.

Anett
02.11.2012, 12:44
@Ralf : wieder einmal ein dickes Dankeschön für deinen ausführlichen Bericht - vor allem in "deutsch", dass man es auch als Patient versteht!

Ralf
02.11.2012, 14:11
So jetzt noch ein paar eigene Erfahrungen:

Ich hatte mal eine 5h-Katheder-Sitzung als "Testpilot" für inhaltives Remodulin.
Am Ende der Sitzung habe ich gefragt, ob ich für 3min noch ein eigenes Experiment machen dürfte.
Nachdem ich erklärt hatte, was ich wollte, habe ich es dann gemacht.
Ich lag also da auf der Liege mit einem mPAP von 48mmHg und einem Puls von ca. 66/s.
Ich bin dann 2min mit den Beinen in der Luft radgefahren.
Diese Übung hat meinen Puls auf 96/s gebracht und der mPAP lag dann bei 58mmhg. Den PVR dazu habe ich leider nicht.

Nach meinem ersten Katheder 1996 hatte ich 1998 zwei Katheder im Abstand von 8 Wochen.

Katheder 1: 1996, Erstdiagnose, noch keine Medikation, Angst etc., "Ruhepuls" 90/s, mPAP 60mmHg, PVR 400
Katheder 2: 1998, inzwischen 30kg leichter als 1996, Setting ambulant, nachmittags, lokales Krankenhaus, ich total ängstlich etc. Ergebnis: Puls 96/s, mPAP 69mmHg, PVR 480
Katheder 3: 1998 8 Wochen später, Setting nach 1-wöchigem stationären Aufenthalt an der MHHanover, Prof. Höper legt den Katheder und macht dann erst mal Smalltalk und Witze - 20-30min lang. Als ich frage, wann wir denn mit den div. Testreihen anfangen, sagt er: "Jetzt. JEtzt habe ich Sie da wo ich Sie haben wollte: Ruhepuls 66/s (!). Der mPAP war dann nur 37mmHg, der PVR bei 380.

Mit ging es zwischen Katheder 2 und 3 absolut identisch! Ich war stabil, so wie auch im Jahr davor und danach.

Der Unterschied zwischen den Kathedern war lediglich das Setting und mein Entspannungszustand !!!

Man hätte Katheder 2 jetzt sehr negativ interpretieren können.
Etwa so: Nach 2 Jahren trotz Medikation schlimmerer mPAP, und PVR, ergo es geht heftig abwärts, die Medis wirken nicht usw..

So wurde es auch interpretiert - aber nicht von mir - bin chronischer Optimist :-) - und ich wurde nach Hannover geschickt, wo zu der Zeit erste Versuche mit Ventavis (Ilomedin) liefen.
Ich lag dann nach den Entspannungsübungen durch Prof. Höper so entspannt auf der Pritsche, dass selbst der Therapieversuch mit Ventavis danach KEINEN Unterschied gemacht hat.
Mehr Entspannung ging offenbar nicht.

Einziger Unterschied war wie gesagt mein psychischer Tonus. Soviel kann das ausmachen, zumindest bei mir. Ich reagiere eher schnell und heftig. Andere mögen da insgesamt relaxter sein und dann auch nicht so heftig reagieren.

Als Konsequenz aus diesen Beobachtungen hatte ich mich damals gefragt, ob nicht leichte Psychopharmaka, die eine zu starke Reaktion auf Anspannung, Angst, Stress etc. unterdrücken, nicht auch sehr hilfreich sein könnten. Leider gab es dazu nie Studien.

Soviel dazu, jetzt wird aber endlich gekocht (Spaghetti mit Meeresfrüchten).

LG Ralf

lesefee
04.11.2012, 17:42
*-Hi Ralf,
das ist ja echt der absolute Wahnsinn mal wieder Dein Wissen und Deine Erklärungen dazu!!

Ich weiß das natürlich alles nicht--kann nur dazu sagen, dass mein Arzt leichte Psychopharmaka auch ganz gut findet- er hat mir keine verordnet, weil das aus der anderen Richtung kommen müsste (also Psychiater oder so)- da fand er sich als Kardiologe nicht passend für-

aber zur Stressbewältigung und als Unterstützung und als Ergänzung zu den anderen Medis fand er es durchaus gut.
Er hatte eben auch überlegt,dadurch vielleicht andere Medis runter setzen zu können- aber ich wollte es ungerne ausprobieren, weil ich froh bin, wenn die Medikation steht und immer so empfindlich bin, was Umstellungen angeht.Habe also keine Erfahrungen dazu, nur Ärzteaussage.
Lg Lesefee

Ralf
04.11.2012, 17:48
Hallo lesefee,

hatte das mit den milden Psychopharmaka schon vor Jahren mit meiner Frau diskutiert (Psychologin).Leider ist damals kein PH-Arzt drauf angesprungen, als ich das diskutieren wollte.
Ganz aktuell, vor 2 Wochen, gab es jetzt eine Studie aus China, wo man niedrig dosiertes Propofol in einer kleinen Studie probiert hat. Das dürfte in die Richtung gehen.
Aber sowas gehört in die Hände eines Psychiaters. Vielleicht können sich dein Kardiologe und der Psychiater ja mal dazu austauschen.
Wenn sie bei dir Erfolge erzielen, könnten sie es sogar als Fallstudie veröffentlichen. Weil es eben praktisch nichts dazu gibt.
Runterfahren würde ich auch nichts der Medis ohne Not, eher etwas dazu nehmen..

Wäre schön, wenn du uns da auf dem Laufenden halten könntest. Ich habe dein Eindruck, dass deiN Kardiologe da ganz dahinter steht und über den Tellerrand denkt.

LG Ralf

lesefee
04.11.2012, 22:48
Ok, ich werde es mit den beiden mal andiskutieren- habe eben immer den Eindruck, der Psychiater versteht nicht wirklich, worum es geht bei Linksherz PH....habe ihm aber letztlich mal die Adresse hier vom Verein gegeben, damit er sich ein bisschen schlau machen kann. Weiß nicht, ob er es getan hat.
Es ist eben schon ein Unterschied, ob man "nur" Bluthochdruck oder eben Ph behandelt...auch als Psychiater und auch wenn die Medikamente sich ziemlich gleichen auf den ersten Blick- das ist eben bei LinksHerz Ph erst mal so--aber da da ja eh so wenig erforscht ist, könnten wir das ja dann vielleicht gleich miterforschen, da hast Du recht.
Oh je, ich als Versuchskanickel...na, das kennen ja schon einige von Euch in anderen Zusammenhängen,ne? Irgendwer muss ja den Anfang machen...
werde euch berichten...